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    綜合
    問醫生

    孩子反復扁桃體炎,是免疫力差嗎?

    2018-09-17 01:39:38醫學界
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    核心提示:細菌性扁桃體炎必須規范、足療程應用抗生素,才能避免反復發作。

      急性扁桃體炎是兒科醫生繼續教育中最需要學習的一個兒童常見病。

      《兒科學》闡述病因時寫到:“各種病毒和細菌均可引起,但90%以上為病毒。病毒感染后可繼發細菌感染,最常見為溶血性鏈球菌,其次為肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌等,近年來肺炎支原體亦不少見。” 所以,通常急性上呼吸道感染以對癥支持治療為主,避免濫用抗生素。

      近年來,大家越來越重視醫療安全,國家對抗生素的臨床應用也嚴加監管,藥占比和抗生素使用率被作為考核各級醫生臨床技能的指標之一。筆者作為一名在臨床一線工作了30年的兒科醫生,深刻體會到抗生素監管對促進普通病毒性上呼吸道感染的規范治療起到了很好的作用,但同時也見到很多反復扁桃體炎的兒童是因為沒有規范應用抗生素所致,其主要原因與臨床醫生經驗不足、病因判斷不清有關。

      ■ 急性扁桃體炎是指兒童張開口腔可以看到的腭扁桃體的炎癥,分為充血性和化膿性兩類。

      ■ 小兒上呼吸道感染時可伴有急性充血性扁桃體炎,表現為扁桃體表面黏膜充血、腫脹,大多無滲出物,一般診斷為上呼吸道炎而不單獨診斷扁桃體炎。

      ■ 急性化膿性扁桃體炎是由化膿性細菌引起的腭扁桃體炎,多見于學齡前和學齡期兒童,嬰幼兒少見。

      ■ 引起急性扁桃體炎的細菌中乙型或甲型溶血性鏈球菌占多數,葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌亦可致病。

      ■ 治療細菌感染引起的急性扁桃體炎的關鍵措施是規范、足療程的抗生素應用,通常需要維持7~10天。

      兒科臨床紀實

      這個5歲的男孩反復因扁桃體炎看急診,引起了爺爺奶奶、外公外婆的擔憂,爸爸媽媽也越來越憂心忡忡。

      家長的擔心和憂慮很多,擔心抗生素的副作用,擔心疾病損傷身體,擔心孩子抵抗力差,也用了很多提高免疫力的藥,但孩子的扁桃體也還是越來越頻繁的反復急性發作,而且經常夜間發作。

      1

      兒科醫生:孩子哪里不舒服啊?

      家長:孩子3天前夜間突然“發熱、咽痛、嘔吐、腹痛”,看了急診,血象很高,做了腹部B超沒問題,輸液2天好了,您看下邊該如何治療?如何預防孩子再發作?孩子的免疫力有問題嗎?您能給配點提高抵抗力的藥嗎?

      兒科醫生(邊問診邊給孩子做體格檢查):孩子體溫最高多少度?現在“發熱、咽痛、嘔吐、腹痛”都好了嗎?我看了,孩子的咽部充血明顯,雙側扁桃體均為Ⅱ度腫大,心肺無異常。腹軟,無壓痛。

      家長:最高40度,輸液2天“發熱、咽痛、嘔吐、腹痛”都好了,現在全好了,我們孩子近2年來反復這樣已經10來次了,每次都是夜間發作,晚上吃飯還可以,夜間就突然“發熱、咽痛、嘔吐、腹痛”,每次都是看急診輸液2天就好了。

      我們這次找您看,主要是想請您看看孩子的免疫力有問題嗎?我們該如何預防孩子再發作?您能給配點提高抵抗力的藥嗎?我們之前也吃過很多提高抵抗力的藥,中藥西藥類提高抵抗力的藥都吃過,人參、烏雞、蟲草類保健品也吃過。

      也有醫生說我們是給孩子補多了上火導致孩子又扁桃體發炎了,但每次發作后我們輸完液體后感到孩子體溫退了后很虛弱,就想給孩子用點提高抵抗力的補補。

      醫生,您看我們孩子下邊該如何治療呢?用什么提高抵抗力好呢?您看看孩子之前的化驗單,我們什么都查了,包括免疫力了。

      兒科醫生:為什么要專門用提高抵抗力的藥呢?我看了孩子的化驗單,之前化驗的心肝腎功能、免疫力的結果都正常,說明孩子是個免疫力正常的健康男孩,您看孩子長的多帥氣多聰明。

      對于免疫力正常的孩子,沒有必要用提高抵抗力的藥,用了也不會有大的改善,因為不需要啊。

      家長:那么,我們接下去該如何治療呢?

      兒科醫生:你看,孩子2天前的血常規化驗顯示炎癥指標很高,目前靜脈輸注抗生素2天病情好轉了,更加明確孩子的扁桃體炎是細菌性的,也可以叫化膿性的。目前,最重要的是評估下孩子的炎癥程度,治病的原則是能吃藥不打針,若孩子的病情可以口服抗生素維持就不要輸液了。先去復查個血象吧。

      2

      (家長帶孩子復查好血常規回診)

      家長:您好醫生,孩子的血象接近正常了,我們是否可以停用抗生素了?大家都在說抗生素副作用大,盡量少用啊。

      兒科醫生(看著孩子的化驗單):是的,血象明顯好轉了,用了抗生素后血象前后的變化進一步支持孩子的病是細菌感染引起。5歲孩子是細菌性扁桃體炎的好發年齡,不用緊張,規范治療,度過難關,孩子仍然是很健康的。

      抗生素必須足療程規范應用,這是預防復發的必要措施,有效抗生素治療至少要10天。已經輸液2天,最少還需要口服8天,否則,容易復發。

      家長:哦,醫生您說抗生素用時間長點可以預防復發?不是說抗生素傷身體嗎?傷了身體、抵抗力差了,不是更容易生病嗎?

      兒科醫生:你們的想法很有代表性,很多家長都有這樣的擔心,我們醫生也在努力明確診斷,盡量避免濫用抗生素。

      但是,治病是在保障孩子健康的基礎上權衡利弊得失后選擇的,細菌性扁桃體炎必須應用抗生素、而且要規范足療程應用。

      前幾次你們是不是提前停止用藥呢?

      家長:我們看孩子已經又吃又玩,病已經好了,就不再給他吃藥了。對了,醫生,我們這樣做錯了嗎?孩子扁桃體反復發炎,是不是需要經常換藥才可以呢?還有,能不能不用抗生素?哪怕用一些貴的藥也沒問題啊。老這樣反復,我們挺擔心的!

      兒科醫生:扁桃體上有許多較深的小窩,病原體隱藏較深,極容易形成病灶,抗生素需要較長時間的有效治療才能徹底治愈。如果中途停藥,就無法全部根除病菌,還有可能產生耐藥性,這有可能是導致孩子反復急性發作扁桃體炎的原因之一。孩子生病要適當用藥,特別是抗生素的應用要謹遵醫囑,不能一概排斥啊!

      家長:謝謝醫生,我們明白了,這次我們用夠一個療程的藥,看看效果如何吧。另外,孩子的扁桃體炎,發熱、咽痛可以理解,為何會嘔吐、腹痛呢?害得我們做了很多次腹部B超。

      兒科醫生:腹部B超也沒啥副作用,看看排除下闌尾炎、腸套疊等兒童常見的急腹癥也放心了。

      扁桃體發炎在咽部,而咽部炎癥刺激會導致孩子惡心嘔吐,同時也會導致孩子胃腸道功能紊亂,引起腹痛;另外,扁桃體發炎還會導致頸部、腸系膜等部位的淋巴結腫大,淋巴結是機體抗感染的斗士,也是導致腹痛的原因之一。

      家長:謝謝醫生,我們這次遵醫囑,再口服抗生素8天看看。

      兒科醫生:好,信任醫生,把治療方案落實好,就是最簡單、實用的治病方法!8天后若一切都好,直接停藥即可。

      家長:好的,我們聽您的。另外,孩子為何總是夜間突然發病呢?一發作就那么重,我們怎么能早發現呢?

      兒科醫生:疾病的發生發展都有個過程,但孩子小,感覺不準確、又不會表達,再加上5歲的孩子白天都在幼兒園,玩耍開心了就更感覺不到身體不舒服了。當然,急性發作也是兒童急性扁桃體炎的一個特點,也許是夜間更加易被家長注意到。

      以后多留心孩子咽部不適的早期表現,發現聲音沙啞、食欲差、吃喝拉撒睡行等這些日常活動中任何和平常不一樣的變化,都及時就醫。

      家長:好的,謝謝您醫生!

      3

      (1個月后)

      家長:您好啊,醫生,1個月前我們遵照您的醫囑服藥鞏固了8天,果然孩子一天比一天好,現在停藥1個月了,沒有復發,之前堅持不了1個月的!

      今天來復查,是發現孩子這2天聲音有點比平常低了,幼兒園老師也說他吃飯少了,擔心再發作。

      兒科醫生:好啊,這樣做其實是很有道理的,因為細菌感染性疾病貴在早發現早治療,在疾病發作前早發現早治療,不僅可以少用藥減少藥物的副作用,也避免了疾病發作對身體的傷害。來,我給孩子仔細做個體格檢查。

      家長:好的,寶寶張開嘴巴,好好配合醫生,啊……

      兒科醫生:好,配合的不錯,寶寶真能干!扁桃體是有點發紅了,而且口腔有異味,應該是快要發炎了,可以吃3~5天抗生素早期治療下,若吃上抗生素孩子好轉了也是明確診斷的一個依據。早期、沒有發熱時治療,3~5天即可,這樣避免了疾病發作后的很多必須面對的損害。

      家長:好的,我們聽您的。

      細菌性扁桃體炎的臨床表現

      1.急性起病,癥狀輕重不一,全身癥狀可有畏寒、發熱,體溫達38~40℃,頭痛、全身酸痛不適、納呆、便秘。

      2.常伴有納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不適癥狀。

      3.咽喉干燥、咽痛,從一側延及兩側,吞咽或咳嗽時咽痛加劇。

      4.體格檢查可見軟腭、懸雍垂、舌腭弓充血水腫,扁桃體紅腫增大,表面有黃白色濾泡或膿點,扁桃體隱窩有黃白色或灰白色點狀滲出物。

      5.頸部、頜下可觸及淋巴結腫大,有觸壓痛。

      6.部分患兒皮膚可有猩紅熱樣皮疹。

      細菌性扁桃體炎的診斷依據

      1.臨床表現和體格檢查。

      2. 實驗室檢查:外周血象白細胞增高,中性粒細胞增高。扁桃體分泌物培養可獲病原菌陽性結果。

      3.抗生素治療有效。

      細菌性扁桃體炎的治療原則

      1.一般治療:對癥支持治療, 適當休息,盡量讓兒童開心愉快,高熱降溫,適當多飲水,依據兒童的需要給與流質或半流質飲食。

      2.抗生素治療: 選用青霉素、阿莫西林,第1代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢唑啉、大環內酯類抗生素亦可選用。口服或靜脈點滴,同時應根據咽拭培養藥敏結果調整抗生素,應根據病情給予足夠療程,溶血性鏈球菌感染者應維持抗生素7~10天。

      3.局部治療:對較大小兒可用溫鹽水漱口或給予含片,有助于減輕疼痛。

      4.中藥治療:可依據中醫辯證施治原則,選用一種適當的清熱瀉火、解毒消腫的中藥口服,避免靜脈輸注中藥,也盡量避免口服多種同類中成藥。

      細菌性扁桃體炎的并發癥

      1.常見的:扁桃體周圍炎、咽旁感染、頜下淋巴結炎等。

      2.炎癥亦可延及鄰近器官:中耳炎、急性鼻竇炎、急性喉氣管支氣管炎等。

      3.免疫損傷性:溶血性鏈球菌致病菌感染可導致急性腎小球腎炎、風濕熱等疾病。

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