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    綜合
    問醫生

    發熱不會燒壞腦子,但這些危險信號要小心……

    2018-11-30 00:00:01醫學界
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    核心提示:發熱——兒科門急診最常見主訴,也是5歲以下兒童最常見的急診與住院原因。

      加拿大著名醫學家Willian Osler(1849-1919)曾說過,“人類只有三大敵人:發熱、饑荒和戰爭,其中迄今為止最大、最可怕的敵人是發熱。”這句話不僅道出了“發熱”在人類發展進程的重要地位,更揭示了人們對發熱的恐懼。

      如果一個孩子有點咳嗽,或者流鼻涕、拉肚子,家長不一定會帶去醫院看(很多時候會自己根據經驗先給點藥吃)。但是只要出現發熱,多數家長都會帶去醫院看病。

      在兒科門急診,發熱絕對是最常見的主訴,沒有之一。因此,對于兒科醫生而言,如何掌握發熱的診治策略,尤為重要。

      

      一、是不是發熱?

      發熱,是指體溫超過正常范圍高限。中國兒童急性發熱指南定義為體溫升高超過1天中正常體溫波動的上限。

      以某個固定體溫定義發熱過于絕對,但大多數醫學研究采用肛溫≥38℃為發熱;臨床工作中,通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。

      但是,發熱受到性別、年齡、種族、晝夜、季節等變化的影響,而且不同的測量方法,所測量的體溫也不盡相同。此外,衣被過厚、喂奶后、飯后或者哭鬧,也會引起體溫過高。

      不同測量方法,溫度也不盡相同,判別標準也有區別。

      二、發熱如何分類?

      (一)按體溫高低分類

      1.低熱:< 38℃

      2.中度熱:38~38.9℃

      3.高熱:39~41℃

      4.超高熱:≥ 41℃

      (二)按病程分類

      1.急性發熱:發熱時間≤7天;

      2.短期發熱:發熱時間≤2周;

      3.不明原因發熱(FUO):發熱時間≥1周,經徹底詢問病史、體格檢查和初步實驗室檢查后病因暫時不明確者;

      4.慢性發熱:發熱時間超過1個月。

      三、為什么會發熱?

     (一)致熱原性發熱

      發熱最常見的機制為:致熱原性發熱,包括感染性發熱和非感染性發熱。

      外源性致熱原包括各種病原體及其代謝產物、疫苗等;

      內源性致熱原作用于宿主細胞,產生內源性致熱原,進而作用于下丘腦體溫調節中樞,導致體溫調定點升高,體溫上調。

      非感染性致熱原包括腫瘤、創傷、手術、免疫性疾病等導致損傷的、異常的細胞及組織的壞死,刺激機體內源性致熱原,從而產生發熱。

      致熱原性發熱,臨床最為常見,包括各種感染、免疫及腫瘤所致的發熱,占發熱的絕大多數情況。

      (二)機體產熱過多(多為低熱)

      1.劇烈運動、驚厥、哭鬧等;

      2.攝入蛋白質過高、高熱能飲食;

      3.甲亢等高代謝病人。

      臨床場景

      在剛哭鬧不久、抽搐后或進食后測量體溫,往往體溫稍高于正常水平,多為低熱。

      (三)散熱障礙

      1.汗腺缺乏:廣泛皮炎燒傷、外胚層發育不良;

      2.環境溫度、濕度過高;

      3.衣被過多、過厚:焐熱綜合征

      臨床場景

      夏天的時候,剛出生不久的新生兒,家長包裹得嚴嚴實實,測量體溫發現高于正常。

      匆匆忙忙抱到醫院看急診,醫生檢查發現衣被過厚,予適當減少衣被,體溫就自行恢復正常了。

      (四)體溫調節功能異常

      1.下丘腦體溫調節中樞受累:大腦發育不全、顱腦損傷、顱腦腫瘤術后、腦癱等;

      2.高鈉血癥;

      3.新生兒脫水

      4.藥物中毒:安眠藥等;

      5.暑熱癥。

      臨床場景

      筆者曾遇到一例Prader-Willi綜合征,發熱1年就診,經過國內多三甲醫院就診,最終都沒有查到明確病因。

      查閱相關文獻,本病患兒可有下丘腦-垂體功能缺陷,疑診為中樞性發熱。

      這種發熱,患兒通常體溫很高,但是一般情況良好,常規的退熱藥無效,抗生素治療無效。

      四、發熱對機體的影響

      發熱對機體的影響包括有利的影響和可能有害的影響。

      1.發熱有利于增強免疫反應和抑制病原。

      導致發熱的內生致熱原能增強免疫細胞和免疫因子的趨化性,促進中性粒細胞、B/T淋巴細胞功能的發揮。此外,體溫過高可以減少體內病毒負載、抑制病原體的增值。

      2.發熱也會引起兒童身體不適,這也是家長帶孩子就診的主要原因。

      發熱使得機體新陳代謝加快,耗氧量增加,水分喪失增加;可導致脫水、心率增快、心臟負荷加重和呼吸急促。

      ■ 發熱會影響神經系統,使得神經系統興奮性增高。常表現為精神疲倦、激惹、哭鬧不安、煩躁等。部分兒童可因高熱或體溫變化引起驚厥發作,這可能與小兒中樞性神經系統發育尚未成熟有關。

      值得一提的是許多家長怕“發燒會燒壞腦子”,

      這也是照護者碰到發熱就無比緊張的原因。

      雖有研究表明,如果體溫持續超過42℃將導致患兒神經系統受損。但是臨床上,較少出現超高熱的情況,絕大多數為低熱、中度發熱和高熱。這種情況多數不會導致神經系統損傷,更不會“燒壞腦子”。

      只有中樞性疾病所致的發熱,如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎所致的發熱,才會導致神經系統損傷。但是,發熱和中樞神經系統損傷,都是化膿性腦膜炎導致的,而不是發熱導致中樞神經系統損傷。

      ■ 發熱還會導致心率增快(體溫每升高1℃心率增加15次/分),增加心臟負擔,易誘發心力衰竭;

      ■ 發熱導致呼吸中樞對二氧化碳的敏感性增加,呼吸加快,增加呼吸系統負擔;

      ■ 發熱還會影響消化功能,導致消化液分泌減少,消化酶活性降低,所以患兒經常會胃口不好、腹脹、便秘等。

      五、發熱的常見原因包括哪些?

      大量的研究表明,兒童發熱的原因前3位依次為:感染性疾病、自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病、血液腫瘤性疾病。

      2011年有薈萃分析,對18個研究,包含1338例不明原因發熱(FUO)兒童的研究表明:

      51%為感染性疾病(細菌性占59%),高收入國家常見病原體為巴爾通體病和尿路感染,低收入國家多為布魯氏菌病、肺結核和傷寒等;

      23%無明確診斷;

      9%為免疫風濕病;

      6%為血液惡性腫瘤。

      六、發熱的危險預警信號

      多數情況下,發熱癥狀多為輕微的、自限性疾病的表現,但也有部分發熱可能是嚴重疾病的表現。臨床上,需要通過綜合評估,早期識別出高危患兒,以便及時治療,改善預后。

      (一)發熱程度

      不作為嚴重疾病的危險因素,但是<3個月的嬰兒體溫≥38℃或者3~6個月的嬰兒體溫≥39℃,即作為嚴重細菌感染的危險因素之一(IIa級證據)。

      (二)發熱的持續時間

      不作為預警嚴重疾病的危險因素(IIb級證據),病因不明的急性發熱嬰幼兒,發熱時間長短不能完全預測細菌感染的總體發生風險(IId級證據)。

      但是,對于<3歲的嬰幼兒來說,病因不明急性發熱,發熱時間≥2天,泌尿系統感染的風險較高(Ic級證據)。

      (三)對退熱藥的反應

      病因不明急性發熱兒童應用解熱鎮痛藥的反應,不能確定對嚴重細菌感染有預示作用(Id級證據)。

      (四)發熱的分級預警信號

      (五)發熱需要警惕的疾病

      發熱可能是某些嚴重疾病的表現,如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病。

      這些疾病包括膿毒癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、肺炎(各種病原體感染)、泌尿系統感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎、皰疹病毒感染、病毒性腦炎、重癥手足口病和川崎病等。

      (六)其他高危因素

      除了按照上述流程進行危重患兒的識別之外,還應注意以下幾種特殊情況:

      任何新生兒發熱,都應該引起足夠的重視,可能意味者嚴重細菌感染;

      1~3個月齡不明原因急性發熱嬰幼兒,伴有一般狀態不佳或實驗室指標異常(血常規、尿常規、CRP/PCT)陽性時應警惕細菌感染、尿路感染或顱內感染;

      發熱疾病譜中,感染性發熱所占的比例最高。那么,發熱在兒科感染性發熱的具體診治思路如何呢?明天為大家細細道來。

      參考文獻:

      1.王藝、萬朝敏.中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理指南(簡化版).中國循證兒科雜志,2009(3):310

      2.羅雙紅等.中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理若干問題循證指南(標準版).中國循證兒科雜志,2016(2):81-96

      3.人衛出版社《兒科學》(第8版)

      4.人衛出版社《諸福棠實用兒科學》(第8版)

      5.NICE clinical guideline.Feverish illness in children:assessment and initial management in children younger than 5 years.2013.may

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