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    問醫生

    小兒急性感染性發熱|一文讀懂

    2018-12-03 00:00:02醫學界
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    核心提示:小兒急性感染性發熱,很多東西“值得一提”!

      在昨天發布的《發熱不會燒壞腦子,但這些危險信號要小心……》(此處是傳送門)中我們淺談了發熱定義、機制、常見的病因、對機體的影響以及危險預警信號。

      今天,本文將重點討論兒童急診和門診常見感染性發熱的診治思路。

      

      文章很長,全是重點,先看提要

      一、發熱類型

      二、伴隨癥狀與體征

      1.缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

      2.伴皮疹

      3.伴結膜充血

      4.伴呼吸道癥狀與體征

      5.伴淋巴結腫大

      6.伴骨/關節腫痛

      7.伴循環系統癥狀/體征

      8.伴消化系統癥狀和體征

      9.伴泌尿道癥狀與體征

      10.伴神經系統癥狀或體征

      11.伴血液系統癥狀/體征

      三、血常規及CRP在發熱疾病中的應用

      1.什么時候檢查血常規?

      2.血常規/CRP能區分細菌感染還是病毒感染嗎?

      3.如何解讀血常規?

      四、血清學和病原學檢查

      五、診斷性治療

      大量研究表明,感染性疾病是兒童發熱的首要原因,對于5歲以下兒童尤甚。

      急性感染性疾病的診治,包括2個方面——定位和定因,也就是鑒別感染部位和感染的病原體種類。

      定位和定因,主要依據5個方面:

      一看發熱類型:不同疾病具有不同的發熱類型,如稽留熱、弛張熱,但由于經常受到藥物干擾,有時候較難確定熱型;

      二看伴隨癥狀和體征:根據不同系統癥狀與體征,考慮相應系統的感染;

      三看常規檢查和炎癥指標:根據血常規和炎癥指標,可對感染類別做出初步判斷,尤其對于小嬰兒準確性更高;

      四看血清學和病原學檢查:不同季節,常有不同的病原體流行,結合臨床表現及流行病學特點,可予針對性檢測,確定病原種類;

      五看診斷性治療:如果經過上述步驟,仍無法明確,可根據上述綜合信息,予診斷性治療,再評估診斷。

      一、發熱類型

      稽留熱多見于傷寒、副傷寒、川崎病腺病毒感染和大葉性肺炎等;

      弛張熱多見于敗血癥、局灶性化膿性感染(如化膿性扁桃體炎)、風濕熱感染性心內膜炎、幼年特發性關節炎等;

      間歇熱多見于瘧疾(間日瘧、三日瘧);

      不規則發熱見于膿毒癥、風濕熱、惡性瘧疾和滲出性胸膜炎等;

      波浪熱見于布魯氏菌病、淋巴瘤、周期性發熱等。

      二、伴隨癥狀與體征

      伴隨癥狀與體征,是確定患兒感染部位的重要參考。對于兒童感染性疾病來說,最常見的是呼吸道感染,其次是消化道感染,再次是泌尿道感染及神經系統感染,少數為心血管系統感染。

      1 缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

      如果患兒體溫很高,缺乏伴隨癥狀和體征,一般情況好,精神、胃納等正常,常見于幼兒急診的發熱期;隨著病情發展,逐漸出現耳后及枕后淋巴結腫大,熱退后可出皮疹。筆者稱之為“幼兒急疹紅細密,熱退疹出一天齊”。

      而對于缺乏呼吸系統癥狀、消化系統癥狀的小嬰兒來說,要特別注意尿路感染和神經系統感染的可能。應提高警惕,注意體格檢查,行必要的檢查以鑒別。

      2 伴皮疹

      發熱伴有皮疹,多見于感染性疾病,也可見于非感染性疾病。首先第一步需要區分是出血性皮疹還是充血性皮疹。

      ■ 出血性皮疹多見于流腦、敗血癥、感染性心內膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒等。少數情況下特發性血小板減少性紫癜(多數無發熱),也可因合并感染而出現發熱和出血性皮疹。類似情況還見于過敏性紫癜,應詳細鑒別。

      ■ 兒科更常見的是充血性皮疹,如風疹、水痘、猩紅熱、天花、麻疹、傷寒、藥物疹、幼兒急疹、手足口病等等。關于這類疾病,筆者曾在《我看過最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》里詳談(此處有傳送門)。

      充血性皮疹,還可見于傳染性單核細胞增生癥、腸道病毒感染等。

      其他伴有皮疹的疾病還包括葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)、Steven-Johnson綜合征、川崎病、系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎、皮肌炎、結節性多動脈炎等,此類疾病臨床特征明顯,但因為少見而容易被忽略。

      3 伴結膜充血

      可見于川崎病、鉤端螺旋體病、腺病毒所致的咽結膜熱等。

      4 伴呼吸道癥狀與體征

      伴有咳嗽、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、喘息、呼吸困難等癥狀與體征,常見于各種呼吸道感染,是臨床最常見的發熱的病因。

      包含的病種繁多,急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等等。呼吸道疾病最常見的病原體是病毒,其次是細菌,少見的情況還包括結核桿菌等特殊病原體。此類疾病臨床多見,不復贅述。

      5 伴淋巴結腫大

      見于傳染性單核細胞增生癥、淋巴結炎、風疹病毒感染、血液腫瘤和川崎病等。淋巴結炎多有鄰近組織感染導致的反應性、化膿性或結核性淋巴結腫大,應注意鑒別區分。

      6 伴骨/關節腫痛

      見于化膿性關節炎和骨髓炎,此類患兒多見于年長兒,多有外傷史。還可見于白血病、系統性紅斑狼瘡、幼年特發性關節炎和過敏性紫癜等等。

      7 伴循環系統癥狀/體征

      見于感染性心內膜炎(發熱+心臟雜音,有瓣膜病患兒更易發生)、心包炎(包括化膿性和結核性,常有胸悶、胸痛,聽診心音遙遠或低鈍)和心肌炎(大兒童表現為嘔吐、精神疲倦、胸悶、胸痛、心慌等,不典型,常漏診)。

      此外,值得一提的是:

      如果患兒發熱同時出現心率快、血壓低、CRT延長、指端冷、反應差等循環障礙表現,需要警惕感染性休克、膿毒血癥性休克可能,這種情況多見于嚴重血源性感染、尿路感染等革蘭氏陰性菌感染。

      8 伴消化系統癥狀和體征

      消化系統感染在兒科感染性疾病僅次于呼吸系統感染,消化道癥狀及體征也可見于呼吸系統感染性疾病。常見的癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝脾腫大和黃疸等。

      ■ 如伴有腹痛,應該第一時間鑒別外科疾病,注意根據疼痛部位、性質、程度和體格檢查,鑒別急腹癥(闌尾炎、腸套疊、胰腺炎、壞死性小腸結腸炎、腸梗阻和膽囊炎等)。

      鑒別外科急腹癥時,應注意大便情況,必要時行彩超或放射線檢查鑒別。

      ■ 如伴有腹瀉,首先應根據大便外觀及常規,鑒別是侵襲性還是非侵襲性病原體感染。

      如果為稀爛便或稀水便,大便沒有粘液、血絲,大便常規正常,則考慮為非侵襲性病原體感染;反之則考慮侵襲性病原體感染。

      此外,胃腸型感冒也常出現嘔吐、腹痛及腹瀉等癥狀,應注意鑒別。

      ■ 伴有肝脾腫大、黃疸者,可見于病毒性肝炎早期、鉤體病、血吸蟲病、急性膽管炎、敗血癥和傳染性單核細胞增生癥等。

      需要特別注意的是:

      爆發性心肌炎有時候可表現為嘔吐,還常伴有精神差、循環障礙及胸悶胸痛等癥狀,因而以嘔吐為主訴的患兒應該警惕心肌炎。

      9 伴泌尿道癥狀與體征

      大兒童,出現泌尿系感染,可有明顯的尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激征表現。

      但值得一提的是:

      泌尿系統感染更多見于小嬰兒,多數缺乏典型的泌尿系統癥狀,而表現為單純高熱,或伴有循環障礙表現。

      因此,臨床上如果遇到小嬰兒發熱,但是缺乏呼吸系統、消化系統癥狀者,應特別注意尿路感染的可能。甚至有文獻推薦1歲以下嬰幼兒,不明原因發熱需要常規檢查尿液分析。

      更需提醒的是:

      如果小嬰兒出現不明原因發熱(無呼吸、消化癥狀),查血常規及CRP認為細菌感染可能性大,在使用抗生素之前,應該鑒別尿路感染,避免因使用抗生素而掩蓋尿路感染而影響預后。

      由于解剖結構的差異,嬰幼兒尿路感染多見于女性患兒。如果男性患兒出現尿路感染,或者女性患兒多次出現尿路感染,應特別注意排除泌尿道發育畸形的可能。

      10 伴神經系統癥狀或體征

      兒童常見的神經系統表現包括頭痛、噴射性嘔吐、昏迷、驚厥、腦膜刺激征、共濟失調、運動障礙、嬰幼兒前囟隆起或骨縫增寬等。

      常見的疾病包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、小腦炎、脊髓炎等。

      值得提醒的是:

      由于發熱,患兒經常會出現精神疲倦。家長可能會告訴醫生患兒睡眠明顯增多,肢體活動減少,應注意是否為嗜睡、肢體活動障礙可能。

      此外,自身免疫性腦炎還可以表現出精神癥狀,出現幻視幻聽、性格改變、煩躁不安等改變,常會被誤診為精神疾患,需要進一步鑒別。

      其他系統疾病炎癥有時候,也可出現神經系統癥狀。如患兒出現明顯頭痛、嘔吐,而無其他神經系統表現,應考慮到鼻竇炎可能。

      11 伴血液系統癥狀/體征

      發熱伴皮膚瘀點、瘀斑,可見于流腦、鉤體病、腎病綜合征出血熱、DIC等;也可見于過敏性紫癜、ITP合并感染。

      三、血常規及CRP在發熱疾病中的應用

      由于多數情況下,家屬比較難以接受靜脈采血檢查,因此通過末梢血檢查血常規及CRP成為臨床常用的手段,具有方便、高效及快捷等特點。

      但需要提醒的是:

      末梢血有時候比較容易血液濃縮,結果解讀時要特別注意鑒別。

      1 什么時候檢查血常規?

      2016年不明原因發熱的指南建議:一般情況良好的病因不明急性發熱、新生兒發熱12 h之后較12 h之前,行血常規檢查診斷嚴重細菌感染的敏感性和特異度更優(1D級證據)。

      而對于其他年齡段的兒童,指南沒有給出建議。

      2 血常規/CRP能區分細菌感染還是病毒感染嗎?

      許多兒科臨床醫生喜歡根據血常規白細胞(WBC)是否升高及中性粒細胞比例(NE),來判別是細菌感染,還是病毒感染。那么,血常規及CRP能區分細菌感染還是病毒感染嗎?有兒科私立診所大V曾刊文批判該臨床策略,但筆者對于這個問題有自己的看法。

      大V認為,兒科發熱性疾病,呼吸道疾患占有很大比例,而呼吸道疾患病毒感染占有很大比例。而且他們舉例,皰疹性咽峽炎、手足口病等均可能出現WBC和NE同時升高的情況,并不能判別為細菌感染,這兩種疾病的病原體是明確為病毒感染。

      事實上,不少臨床醫生,還根據血常規來判別手足口病是否需要使用抗生素,其實是很荒謬的。他們會借口說,萬一合并細菌感染呢?這個理由當然很好,但是混合感染在臨床不多見,而且可以根據某些臨床特點來鑒別,而不是說手足口病WBC和NE高,就給予處方抗生素。

      類似的情況還見于諾如病毒感染,又稱冬季嘔吐病,嘔吐癥狀突出,血常規檢查表現為WBC和NE升高明顯。具體機制尚不明確,可能與諾如病毒導致頻繁嘔吐,可能與嘔吐刺激邊緣池白細胞進入循環池有關。

      事實上,臨床上許多應激反應,都可能出現白細胞/中性粒細胞升高的情況,如癲癇發作。

      然而,大V的批評走向了另一個極端,即認為血常規不能鑒別細菌或病毒感染。哲學思維告訴我們,要辨證看問題,而不是非此即彼或走極端。

      首先,我們來看一下2016年不明原因發熱指南怎么說:

      <3歲病因不明急性發熱兒童,WBC <臨界值15 ×10^9/L或中性粒細胞絕對計數<臨界值10 × 10^9/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性小(1B級證據);

      病因不明急性發熱兒童,取CRP>臨界值20 mg/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性較小;取CRP>臨界值40 mg/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性較大;取CRP >臨界值80 mg/L時,診斷嚴重細菌感染的可能性很大( 1B級證據)。

      也就是說,單純血常規或血常規+CRP結合起來看,還是可以一定程度上鑒別是細菌感染還是病毒感染的。

      3 如何解讀血常規?

      血常規是目前兒科臨床最有常用、方便快捷的檢驗項目,能夠為常見疾病的及時診斷、嚴重程度與療效判斷等提供有價值的參考數據。

      在診治發熱性疾病時,我們除了關注白細胞及其構成比例之外,還應注意血小板及血紅蛋白的情況。本文主要談論白細胞及其亞分類的構成情況。

      首先,需要知道,兒童的WBC計數高于成人水平。如新生兒可高達(15~20)× 10^9/L,生后1周約為12× 10^9/L,6個月至2歲時約為(10~12)× 10^9/L,此后逐漸下降至成人水平(4~10)× 10^9/L。

      其次,就構成比例而言,不同年齡WBC的構成有所區別。我們都知道,兒童WBC有“兩個交叉”,即出生后4~6天和4~6歲中性粒細胞約等于淋巴細胞,各占50%。兩個交叉點的兩端,均為中性粒細胞占優勢;兩個交叉點之間的年齡,淋巴細胞占優勢。具體如下圖:

      再次,在感染、中毒、急性失血或溶血、應激反應等情況下,可出現WBC計數增高;多數病毒感染、再障等造血功能不全性疾病,以及某些自身免疫性疾病,可出現WBC計數降低,但上述現象為NE變化所致。

      化膿性細菌感染多導致NE增高,病毒性感染多導致NE降低。但是,在急性病毒感染初期,處于高熱等機體應激狀態時,也常伴有NE暫時性增高,需要根據臨床表現、CRP及病原等結果判定。此外,革蘭氏陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴重膿毒血癥時,可出現NE降低。

      血常規結果的分情況解讀

      WBC/NE升高:急性化膿性感染,白細胞升高的程度取決于感染的微生物種類、病灶、嚴重程度及機體的反應能力。WBC/NE,伴核左移,提示細菌感染、炎癥反應和應激反應等;少數病毒感染如乙腦可能也會有類似表現。

      WBC/NE降低:提示病毒感染或嬰幼兒嚴重細菌感染,如果合并其他“兩系”減少,還應注意再障、噬血細胞綜合征、電離輻射、系統性紅斑狼瘡、肝脾大等。

      WBC/LY升高:提示病毒感染,伴有異型淋巴細胞升高者要注意傳染性單核細胞增多癥或類傳單,部分細菌感染也可出現類似血象,如百日咳。

      WBC/LY降低:詢問高危因素,警惕HIV感染或先天性細胞免疫缺陷病。

      最后,值得一提的是:

      臨床上鑒別細菌或病毒感染,從來都不是通過單純血常規來鑒別,而應該通過癥狀、體征、感染部位、可能的病原及循證學證據來鑒別。

      四、血清學和病原學檢查

      血清學和病原學檢查,應根據流行季節、臨床表現,選擇合適的檢查,有針對性地檢測病原。如果病情比較復雜或危重,則建議留觀或收入院行進一步檢查。

      病原學的檢查,常用的包括抗原檢查、抗體檢查和核酸檢查,其中以核酸檢查特異性最高。

      值得一提的是:

      抗原檢查有時候假陽性率較高,如果高度疑診,建議還需結合臨床或者進一步行核酸檢查。

      五、診斷性治療

      臨床上經常也會遇到這樣的情況,即通過上述四個步驟仍無法確認為何種感染,這時候可采用診斷性治療的方法來驗證臨床判斷。

      即根據懷疑的可能病原,進行相應抗病原治療,觀察療效以最終確定或排除某個診斷。但是,同時還應注意在診斷性治療時,不要先入為主,不要放棄病原學檢驗,還需要根據療效動態調整治療方案。

      參考文獻:

      1.王藝、萬朝敏。中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理指南(簡化版)。中國循證兒科雜志,2009(3):310

      2.羅雙紅等。中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理若干問題循證指南(標準版)。中國循證兒科雜志,2016(2):81-96

      3.人衛出版社《兒科學》(第8版)

      4.人衛出版社《諸福棠實用兒科學》(第8版)

      5.NICE clinical guideline.Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. 2013.may

      6.人民衛生出版社《兒科癥狀鑒別診斷學》(第3版,廖清奎主編)

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