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    問醫生

    術前準備與麻醉——小兒日間手術的圍術期管理(上)

    2018-12-28 00:00:04醫學界
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    核心提示:日間手術的目的是麻醉后快速恢復,鑒于此,施行麻醉應以患兒盡早出院為目標。

      患兒準備

      外科醫師作為患兒的首診醫師,有義務基于手術類型確定手術指針并評估患兒是否適合日間手術。

      術前評估包括麻醉前評估,是麻醉醫師的責任,由其直接負責。日間手術術前麻醉評估的有益之處,是保證圍術期安全并改善手術效果、減少并發癥。日間手術術前評估有助于麻醉醫師選擇合適的臨床管理路徑,也可獲得術后疼痛管理、家庭照護、手術當天的時間安排、如何禁食和治療等信息。

      禁食

      日間手術最常見的并發癥是蘇醒期出現術后惡心、嘔吐(PONV)和躁動。

      讓孩子從午夜即開始禁食,實際上就是為一個極度饑渴、殘留胃容量大于0.4ml/kg,且pH<2.5的患兒進行麻醉誘導,隨后再將其喚醒,無疑這將增加PONV和蘇醒躁動的發生率。誘導前2~3小時給予清水可減少殘留胃容量并增加pH[1,2]。

      術前準備

      術前用藥的3個目的是:減少術前焦慮、患兒與家人易于分離和麻醉誘導(靜脈或吸入)平穩。為達這些目的,多種藥物性和非藥物性方法可用,但這些方法不能彼此取代。此外,正如“一道菜不可能符合所有人的口味”一樣,選擇何種方法取決于患兒既往就醫經歷、年齡和性格、父母控制焦慮的能力和團隊的經驗。

      比如,父母陪伴麻醉誘導對多次麻醉手術的患兒很有幫助,而且此類患兒通常不喜歡鎮靜而要求父母陪伴。這種情況下,患兒家長作為診療團隊成員,有助于平緩患兒、醫務人員和自身的體驗;但選擇家長陪伴麻醉誘導有時會帶來很多難題,需要充分地進行術前溝通。

      家長陪伴麻醉誘導有助于減少患兒焦慮。小于6個月的患兒一般無需使用術前藥,經驗性預防策略如不給孩子脫衣服、裹在毛毯里保暖或使用奶嘴等有助于提升患兒的舒適度。

      如果選擇靜脈誘導,建議使用麻醉軟膏(EMLA)涂抹靜脈穿刺點;但EMLA僅能減輕靜脈穿刺的疼痛,不能消除患兒對針頭的恐懼感。

      根據筆者的經驗,當術前準備充分時,患兒和家人分離,進入手術室安靜、合作,非常有利于醫務人員開展工作。

      術前用藥

      理想的術前用藥不影響患兒術后恢復和出院。

      口服給藥使用最多,不愿口服的患兒也可選擇肌內注射。

      苯二氮卓類藥物咪達唑侖用作術前藥,有抗焦慮、順行性遺忘癥作用。有多種用藥途徑,劑量取決于給藥路徑。口服給藥使用最為廣泛,劑量為0.5mg/kg(最大劑量15mg)。由于味苦,建議與糖果果汁(去果肉)同服。口服起效時間10~30分鐘。不合作患兒,可經鼻給予口服相同劑量。

      氯胺酮通常在口服給藥患兒不配合的情況下使用,可胃腸道外給藥。6mg/kg口服或2~4mg/kg肌內注射,鎮靜起效時間10~15分鐘。

      麻醉

      日間手術的目的是麻醉后快速恢復,以便盡快達到出院標準并盡可能減少麻醉不良反應。

      鑒于此,施行麻醉應以患兒盡早出院為目標。影響出院的主要并發癥包括PONV、行為異常、呼吸和心血管并發癥。麻醉選擇取決于多種因素,包括手術類型和患兒情況。兒科患者局部或區域麻醉很少在無鎮靜的情況下進行。因此,麻醉選擇的重點是對恢復時間影像最小、不良反應最小以免出院延遲。靜脈和吸入麻醉誘導維持相比,在減少PONV和行為障礙等不良反應方面孰優孰劣目前缺乏足夠證據[3]。

      藥物

      不配合或建立靜脈通路困難的患兒,宜選擇吸入麻醉藥誘導。

      七氟烷使用最廣泛,誘導平穩且不良反應最小。另一種可選鹵化劑是氟烷,但因其誘發肝炎,并且增加心肌對兒茶酚胺的敏感性,已經棄用。

      靜脈麻醉藥以丙泊酚或硫噴妥鈉較好,其他如苯并二氮?和氯胺酮等藥物的蘇醒太長。

      日間手術不排斥使用肌松藥,只要在神經肌肉功能監測下可被拮抗。

      目前舒更葡糖鈉可用于拮抗非去極化氨基甾類肌松劑。舒更葡糖鈉替代新斯的明用于兒童[4]]可減少PONV和分泌物增加等不良反應。

      琥珀膽堿由于其多種不良反應(觸發惡性高熱、危及生命的高鉀性心臟停搏、咬肌僵硬等),因此,除非緊急情況,很少用于兒科患者。

      阿片類藥物由于其呼吸抑制、過度鎮靜和PONV等不良反應,并非兒科日間手術理想藥物。推薦術中使用瑞芬太尼等短效阿片類藥物。常見不良反應是胸壁肌僵,故推薦緩慢給藥;緩慢靜脈滴注有助預防藥物過量。

      區域麻醉

      兒科患者區域麻醉建議采用最小有效劑量。成功的區域阻滯常意味著正確的地方使用了正確的藥物和劑量。尤其是日間手術,區域麻醉的有利之處在于緩解術后疼痛而無運動阻滯[5]。其應用取決于手術類型、團隊經驗及可用的方法/工具。

      兒童很少在無鎮靜的情況下施行區域麻醉。全身麻醉復合區域阻滯劑量的主要優點是維持低水平全身麻醉或鎮靜,并可減少圍術期阿片類藥物用量。此外,推薦使用鎮痛劑量的局麻藥而非麻醉劑量。

      超聲引導下神經阻滯有助區域麻醉最小劑量,同時可降低全身毒性反應和血管外意外投藥風險。

      (未完,待續)

      參考文獻

      1.  Brady MC, Kinn S, Ness V, etal.Cochrane Libr,2009,(4).

      2.  Schmidt AR, Buehler P, SegliasL, et al. Br J Anaesth, 2015, 114(3):477-482.

      3.  Ortiz AC, Atallah AN, Matos D,et al. Cochrane Libr (2) 2014;2:CD009015.

      4.  Meretoja OA. Paediatr Anaesth,2010,20(7):591-604.

      5.  Bosenberg A. Paediatr Anaesth,2012,22:10-18.

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